Записаться на прием

Цистит или некоторые аспекты частой женской проблемы в урологии

Бактериальный цистит

Инфекции мочевых путей (ИМП) - одни из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, которые широко встречаются в амбулаторной и во внутрибольничной практике.

ИМП обычно подразделяют по локализации на инфекции верхних (острый и хронический пиелонефрит) и нижних (уретрит, цистит) отделов мочевых путей. Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию, когда у больных обнаруживают лейкоциты и бактерии в моче, однако клинические проявления заболевания отсутствуют.

По характеру течения ИМП разделяют на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции развиваются у людей, не страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями, в отсутствие структурных изменений почек и других отделов мочевыводящего тракта. Осложненные инфекции нередко возникают в стационаре на фоне катетеризации мочевых путей. Их диагностируют также при появлении симптомов инфекции у больных, страдающих заболеваниями мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, поликистоз почек, доброкачественная гиперплазия простаты и т.д.), а также другими заболеваниями, которые способствуют развитию и более тяжелому течению инфекционных осложнений (сахарный диабет, дисбактериоз, нейтропения, иммунодепрессивная терапия).

Кроме того, по характеру течения ИМП можно подразделять на острые и хронические. Хроническая (рецидивирующая) неосложненная инфекция мочевых путей – возникновение более 2-х эпизодов ИМП в течение 6 мес или 3-х эпизодов в течение 1 года.

Выделяют также внебольничные (возникают в амбулаторных условиях) и больничные или нозокомиальные (развиваются после 48 ч пребывания пациента в стационаре) ИМП. Последние практически всегда являются осложненными.

Почти на протяжении всей жизни ИМП у женщин встречаются значительно чаще, чем у мужчин. Так ввозрасте от 2 до 15 лет в группе страдающих ИМП девочки преобладают в соотношении 6:1. Около 2 – 5% случаев ИМП у девочек приходится на школьный возраст. В молодом и среднем возрасте женщины также заболевают значительно чаще мужчин, что объясняется короткой уретрой и ее близостью расположения к влагалищу и прямой кишке, которые в высокой степени колонизованы различными микроорганизмами. Симптомы ИМП имеются примерно у 20% женщин молодого возраста.К 65 годам, по крайней мере, один эпизод мочевой инфекции наблюдается у каждой третьей женщины. Частота ИМП увеличивается с возрастом и при наличии хронических заболеваний, снижающих общий и местный иммунитет.

По данным Европейской урологической ассоциации, каждая вторая женщина в мире, по меньшей мере, 1 раз в жизни переносит эпизод ИМП, из них у 25-40% женщин в течение ближайших 6-12 месяцев отмечается рецидив заболевания.Средняя продолжительность выраженности клинических симптомов составляет в среднем 6,1 дня, среднее время ограничения деловой и повседневной активности, потери рабочего времени составляет 3,8 дня. 45% женщин с ИМП отмечают снижение сексуальной активности, в среднем, до 8,7 дней.

Этиология и патогенез ИМП

С чего все начинается….

А начинается заболевание, как правило, с поражения слизистой оболочки мочевого пузыря тем или иным возбудителем.

К уропатогенным микроорганизмам, вызывающим более 90% ИМП, относятся бактерии семейства Enterobacteriaceae (особенно часто Escherichia coli или «кишечная палочка»), а также P.aeruginosa, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus. В то же время такие микроорганизмы, как S. aureus, S. epidermidis, Gardnerella vaginalis, Streptococcus spp., дифтероиды, лактобациллы, анаэробы практически не вызывают эти инфекции, хотя также колонизуют прямую кишку, влагалище и кожу.

Необходимо отметить, что в настоящее время редко определяется один вид микроорганизмов, вызывающих ИМП. Кроме того, возросла роль атипичных форм микроорганизмов, которые более устойчивы к антибактериальной терапии и не растут на обычных питательных средах, поэтому их очень трудно идентифицировать. Трудно поддаются идентификации и вирусные инфекции (обусловленные вирусом герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловирусом); поэтому эпидемиология ИМП, вызванных данными возбудителями, изучена мало.

Кроме того, причиной развития цистита могут быть инфекции, передаваемые половым путем (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы и т.д.).

Неправильное лечение острого или одного из первых обострений ИМП приводит к возникновению резистентных форм возбудителей, рецидивам инфекции, что значительно осложняет течение заболевания и увеличивает сроки лечения. Причины низкой эффективности терапии могут быть разные, включая устойчивость инфекционного агента к антибактериальным препаратам, низкое качество последних, недостаточная продолжительность курса лечения. С другой стороны, неоправданно длительная антибактериальная терапия, высокие дозы препаратов угнетают иммунную систему и приводят к дисбактериозу, что, в конечном итоге, также утяжеляет течение заболевания.

Факторы риска

К факторам, которые могут привести к возникновению цистита, относятся:

1) Переохлаждение (причем далеко не всегда имеет место «общая гипотермия», часто достаточно и замерзания стоп)

2) Половой контакт («цистит медового месяца» и не только…)

3) Гинекологические проблемы (включая нарушения гормонального фона, воспалительные процессы, бактериальный вагиноз, эндометриоз) и некоторые другие сопутствующие заболевания.

4) Нарушения кровотока в полости малого таза (например, венозный застой при «сидячем» образе жизни)

5) Психо-эмоциональные стрессы

6) Нейро-трофические нарушения в стенке мочевого пузыря (например, при патологии позвоночника)

Иногда причина первичного воспаления так и остается неизвестной, а больная считает, что цистит возник буквально «на пустом месте».

Иммунные нарушения

Развитие воспалительного процесса (острого, а уж, тем более, хронического) практически невозможно без снижения эффективности защитных сил организма, т.е. иммунных нарушений. В настоящее время нарушение иммунитета (общего и местного) вообще считается одной из ключевых причин возникновения и хронизации ИМП.

Слизистые оболочки являются естественной первой линией противомикробной защиты. Доказано, что у больных с рецидивирующими инфекциями нижних МП имеются изменения местного иммунного ответа, что нарушает барьерную функцию слизистой мочевого пузыря. Вследствие этого она уже не способна препятствовать прикреплению и размножению инфекционных агентов.

Под воздействием токсических факторов инфекционных агентов происходят не только деструктивные изменения; подавляется фагоцитарная активность лейкоцитов, фагоцитоз протекает по типу незавершенной реакции, в которой преимущественно принимают участие полиморфноядерные лейкоциты. Это приводит к развитию торпидных форм заболевания. Хронизация деструктивного процесса наблюдается также в случае функциональной неполноценности мононуклеарных фагоцитов, которые проникают в очаг повреждения вслед за полиморфноядерными лейкоцитами. Отмечено, что при хроническом воспалительном процессе фагоцитарно-бактери­цидная активность лейкоцитов в очаге воспаления резко снижается.

В крови уменьшается количество NK-клеток (естественных киллеров) или они становятся функционально неполноценными, снижается абсолютное количество лимфоци­тов и уменьшается общая популяция Т-лимфоцитов. Кроме того, появляется дисбаланс между отдельными популяциями лимфоцитов.

Наблюдается снижение уровня всех фракций иммуноглобулинов (IgA, IgMи IgG) и некоторых цитокинов (ИЛ-2).

Однако возможна и обратная картина: хронические ИМП могут сопровождаться поликлональной активацией лимфоцитов — наблюдается значительная гипергаммаглобулинемия, увеличивается число предшественников В-клеток и зрелых плазматических клеток в периферической крови, активированные В-лимфоциты спонтанно синтезируют иммуноглобулины различных классов. На ключевую роль иммунопатологических механизмов указывает избыток циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), противотканевых IgA, IgGи IgMв периферической крови. Расстройство системы “активация – супрессия” на фоне персистирующей инфекции ведет к нарушению иммунобиологического надзора. В результате появляются иммунокомпетентные клетки, выступающие против собственных антигенов (т.е. тканей организма). Создаются условия для развития аутоиммунных реакций и подавления иммунитета. Благодаря исследованиям последних лет было доказано, что каждая из инфекций органов мочеполовой системы может имитировать симптомы ВИЧ-инфекции, подавляя Т- и В-клеточные звенья регуляции иммунитета, истощая буферную емкость среды и вызывая нарушения микробиоценоза, которые обусловлены постоянным поступлением в кровь продуктов воспаления, тканевого и клеточного детрита, снижением защитных свойств слизистых оболочек и секрета желез. Все это, в конечном счете, приводит к развитию аутоиммунного воспаления.

Хронические заболевания, сопровождающиеся длительной персистенцией микроорганизмов, приводят к возникновению иммунодефицита из-за их прямого токсического действия на костный мозг, вилочковую железу, а также Т- и В-лимфоциты.

Если цистит перешел в хроническую форму…

… то лечения антибиотиками явно недостаточно!

Кроме того, хронический цистит часто протекает без наличия явного возбудителя (по всем данным лабораторных исследований), а также без изменений в анализах мочи (т.е. по типу Интерстициального цистита).

При этом все жалобы и клинические проявления соответствуют таковым при инфекционном воспалении мочевого пузыря.

Таким больным часто рекомендуют посетить психоаналитика или психиатра. А на самом деле хронический цистит вполне поддается лечению, хотя, к сожалению, не так быстро и эффективно, как острый.

Жалобы и клинические проявления

К наиболее частым жалобам относятся:

1) Учащенное мочеиспускание малыми порциями

2) Боль при мочеиспускании различной степени выраженности

3) Боль в надлобковой области или в тазу

4) Жжение в области наружных половых органов (обычно усиливается при мочеиспускании)

5) Терминальная макрогематурия (примесь крови в моче в конце мочеиспускания)

6) Иногда – недержание мочи, вследствие возникновения сильного (императивного) позыва

Диагностика

С целью диагностики инфекционного цистита применяют следующие методы:

1) Анализ мочи (общий и по Нечипоренко)

2) Бактериологическое исследование мочи («посев»)

3) Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря

4) Исследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем (методом ПЦР или ПИФ)

5) Цистоскопия (при хроническом цистите)

Кроме того, необходима диагностика сопутствующих заболеваний, влияющих на течение воспалительного процесса (т.е. исследование гормонального статуса, УЗИ гениталий и консультация гинекологом; анализ кала на дисбактериоз; в ряде случаев – консультация невропатологом и т.д.).

В некоторых случаях при хроническом цистите желательно исследование иммунного статуса.

Таким образом, только комплексное обследование позволит поставить правильный диагноз и определить тактику лечения.

Подробнее о небактериальных циститах…

Кандидозный цистит

Инфекции, вызванные дрожжеподобными грибами рода кандида (Candida spp.), являются наиболее частыми из всех инфекций, вызванных грибами. Кандиды часто являются возбудителями нозокомиальных (внутрибольничных) инфекций и чрезвычайно редко – внебольничных инфекций у пациентов без нарушений мочевыделения. Возрастающая важность инфекций, вызванных грибами рода Candida, связана с широким применением инвазивных методов диагностики и лечения (т.е. методов, подразумевающих введение каких-либо приспособлений или инструментов в мочевой пузырь), иммуносупрессивной терапии (т.е. терапии, подавляющей иммунную систему) и антимикробных препаратов, обладающих широким спектром антибактериальной активности.

Выявление кандид в моче в диагностически значимых титрах (количестве), т.е. >104 КОЕ/мл называется кандидурией. Для этого проводится бактериологическое исследование мочи или «посев» ее на специальную среду. Кандидурия редко обнаруживается у здоровых людей.

К факторам риска кандидурии относятся:

  • Сахарный диабет (СД). У больных с СД риск урологических инфекций, вызванных грибами, значительно возрастает. СД является предрасполагающим фактором кандидурии, так как у пациентов с повышенным уровнем глюкозы в крови интенсивность роста грибов повышается, вследствие чего происходит активная колонизации грибами рода Candida влагалища женщин. Дополнительными факторами риска служат снижение иммунной защиты, а также задержка мочи у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем. К тому же больные СД чаще подвергаются инструментальным исследованиям и получают антибактериальные препараты.
  • Антибактериальная терапия. У 30% здоровых лиц Candida колонизуют слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Однако у пациентов, которые получают антибиотики, частота колонизации может достигать 100%. Нет доказательств того, что назначение антибиотиков напрямую приводит к ускоренному размножению или повышает вирулентность (агрессивность) Candida, однако имеются данные, указывающие на то, что подавление полезной эндогенной флоры антибиотиками приводит к колонизации Candida кишечника, половых путей, уретры.
  • Катетеризация мочевого пузыря. Катетер, установленный в мочевой пузырь, является местом проникновения микроорганизмов в систему сбора мочи. Все длительно стоящие катетеры обязательно колонизируются флорой.
  • Другие факторы риска. Другими факторами риска кандидурии являются пожилой возраст, женский пол, применение иммуносупрессивных препаратов, лучевой терапии, установка внутривенных катетеров, затруднение оттока мочи, туберкулез мочеполовой системы.

Бессимптомная кандидурия, как правило, обнаруживается случайно, не сопровождается клиническими проявлениями и не требует лечения, за исключением наличия у больных факторов риска генерализации инфекции (см. выше).

Кандидозный цистит, помимо кандидурии, сопровождается обычными признаками воспаления мочевого пузыря — болью при мочеиспускании различной степени выраженности, болью в надлобковой области, учащенным мочеиспусканием малыми порциями, жжением в области наружных половых органов, терминальной макрогематурией (примесью крови в моче в конце акта мочеиспускания). Часто к указанным симптомам присоединяются проявления кандидозного кольпита или воспаления влагалища.

Кандидозный циститнечасто существует в изолированной форме. Как правило, возбудителями инфекции становится ассоциация бактерий и грибов. Вот только, осуществляя «посев» мочи для выявления бактериального агента, про грибы почему-то часто забывают. А ведь «сеять» их нужно на специальную среду! Следовательно, пациент получает терапию антибиотиками, причем часто достаточно широкого спектра, без адекватной противогрибковой терапии. При этом нельзя не отметить, что дозы препаратов, достаточные для профилактики грибковой инфекции у лиц, не страдающих кандидозом, значительно ниже тех, которые необходимы для его лечения. Так, для профилактики грибковой инфекции на фоне антибактериальной терапии достаточно однократного приема 150 мг (1 капсулы) флуконазола (микосист, дифлюкан) каждые 5-7 дней (в зависимости от длительности терапии антибиотиками), в то время как для лечения кандидозного цистита препарат назначают уже по 100—200 мг/сут ежедневно (в зависимости от титра Candida) и продолжают лечение на менее 7—14 сут (в зависимости от длительности антибактериальной терапии).

Таким образом, кандидозный цистит может представлять для женщины столь же серьезную проблему, как и заболевание, вызванное бактериальной микрофлорой. Достаточно часто необоснованное назначение антибиотиков (в отсутствие подтвержденной бактериальной инфекции), а также применение антибактериальных препаратов без «прикрытия» противогрибковыми средствами может стать причиной дисбактериоза и колонизации половых и мочевых путей женщины грибами. Следовательно, противомикробную терапию при цистите следует проводить только при наличии показаний и с учетом факторов риска развития кандидоза, включая в схему лечения профилактические или лечебные дозы противогрибковых средств.

Интерстициальный цистит

Интерстициальный цистит (ИЦ) – тяжелое, изнуряющее заболевание, значительно снижающее качество жизни женщины.

Основными его симптомами являются дневная и ночная поллакиурия или частое мочеиспускание (иногда позыв возникает каждые 15 мин), императивные (повелительные) позывы и боль различной локализации и степени выраженности (тазовая боль, боль при наполнении мочевого пузыря, жжение и резь во время мочеиспускания, боль при коитусе, ночная боль и т.д.). При этом женщины с ИЦ теряют возможность вести нормальный образ жизни, работать, страдают от нарушения сна.

Этиология заболевания до сих пор точно не известна, хотя первая письменная ссылка на него появилась более 150 лет назад. Проводившиеся с тех пор многочисленные исследования не позволили выстроить стройной гипотезы касательно этиологии и патогенеза ИЦ. Кроме того, полученные результаты часто противоречили друг другу.

Существует масса теорий, посвященных причинам развития заболевания:

  • аутоиммунная теория;
  • теория о повышенном содержании тучных клеток в мочевом пузыре, которые выделяют биологически активные вещества, становящиеся причиной клинических и гистологических изменений;
  • нарушение барьерных функций уротелия, что приводит к повышению его проницаемости для некоторых содержащихся в моче потенциально токсических веществ (теория «эпителиальной утечки»);
  • исходная инфекция мочевых путей, в итоге нарушающая целостность эпителия;
  • нарушение защитного мукополисахаридного слоя, вырабатываемого клетками уротелия;
  • нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря;
  • нейрогенная теория (включая нейроваскулярные нарушения, эффект «фантомной боли»);
  • эндокринная теория (недостаток эстрогенов у женщин в менопаузе).

Представляется целесообразным учитывать все эти потенциальные причины при лечении больных с ИЦ, т.к. с точки зрения патофизиологии все они взаимосвязаны.

Как правило, диагноз ИЦ ставится методом исключения.Типичная язва, описанная GuyHunner, встречается в настоящее время довольно редко, при формах заболевания, резистентных ко всем методам лечения.

При постановке диагноза ИЦ, который, как упоминалось выше, ставится методом исключения, рационально руководствоваться критериями исключения, разработанными Национальным институтом здоровья США:

  • емкость мочевого пузыря >350 мл;
  • отсутствие выраженных императивных позывов к мочеиспусканию при наполнении пузыря 150 мл жидкости со скоростью 30-100 мл/мин в процессе выполнения цистометрии;
  • наличие фазных, непроизвольных сокращений мочевого пузыря при цистометрии в фазе наполнения;
  • продолжительность симптомов - 9 месяцев;
  • отсутствие никтурии (частых ночных мочеиспусканий);
  • частота мочеиспусканий - 8 раз/сут;
  • диагноз «бактериальный или кандидозный цистит» в предшествующие 3 месяца;
  • выраженное клиническое улучшение при приеме уросептиков, антибиотиков, антихолинергических или спазмолитических средств;
  • возраст моложе 18 лет;
  • наличие сопутствующих заболеваний мочеполовой системы (камни нижней трети мочеточника и мочевого пузыря, опухоли мочевого пузыря, уретры и половых органов, дивертикулы уретры, циклофосфамидный и другие виды химических циститов, туберкулезный цистит, лучевой цистит, вагинит, активный генитальный герпес).

В процессе обследования больных с предполагаемым ИЦ используют следующий диагностический комплекс:

  • сбор анамнеза заболевания и анамнеза жизни;
  • физикальное обследование, включая осмотр на гинекологическом кресле;
  • микроскопическое исследование мочи;
  • бактериологическое исследование мочи;
  • исследование мазков из уретры, цервикального канала и влагалища методами ПИФ и/или ПЦР;
  • клинический и биохимический анализ крови;
  • исследование крови на наличие антител к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу;
  • ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря;
  • комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) с профилометрией уретры (при необходимости);
  • цистоскопия с биопсией стенки мочевого пузыря (при необходимости).

Принципы лечения разных видов цистита

Учитывая высокую распространенность цистита, его выраженное влияние на работоспособность больных и их сексуальную функцию, а также достаточно низкую общую эффективность терапии противомикробными средствами, очевидно, что лечение должно быть комплексным.

В терапии цистита применяются следующие методы (комплекс методов подбирается с учетом клинической картины, результатов анализов, цистоскопии и биопсии, давности заболевания и т.д.):

1) антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры мочи к антибактериальным средствам (при наличии бактериальной инфекции); противогрибковая терапия (при наличии кандидозного цистита);

2 фитотерапия (т.е. терапия лекарственными травами);

3) иммунная терапия (коррекция иммунитета);

4) местная терапия (инстилляции), которая назначается с учетом изменений, выявленных при цистоскопическом исследовании, и включающая введение в мочевой пузырь противомикробных, обезболивающих, противовоспалительных, обволакивающих средств, иммунных препаратов, средств, усиливающих синтез мукополисахаридов слизистой мочевого пузыря, цитодеструктивных препаратов и т.д.;

5) физиотерапия в различных модификациях (лазеротерапия, магнитотерапия, синусоидальные модулированные токи, ультразвуковая терапия, электрофорез и др.), включая внутриполостные методики;

6) терапия, направленная на улучшение кровотока и трофики стенки мочевого пузыря;

7) терапия, направленная на нормализацию функции мочевого пузыря;

8) терапия, препятствующая выбросу биологически-активных веществ, вызывающих болевой синдром;

9) другие виды лечения (Су Джок, гирудотерапия, фармакопунктура и т.д.);

10) лечение сопутствующих заболеваний.

Только в этом случае можно надеяться на получение хороших результатов и достижение стойкой ремиссии заболевания.

Несколько слов об отдельных методах лечения

Фитотерапия: все новое – это хорошо забытое старое

В настоящее время отмечен явный рост интереса к проблемам фитотерапии, т.е. лечению лекарственными средствами растительного происхождения. Фитотерапия имеет давнюю историю, первые упоминания относятся к 27 веку до н.э. и пришли к нам из древнего Китая. На сегодняшний день эффективность применения лекарственных растений доказана не только опытным путем, но и с помощью научно обоснованных методов — биохимических, биологических (на молекулярном и клеточном уровне), а также структурно-аналитических. Современная медицина научилась работать с растениями и использовать их потенциал. Так, появилась возможность получения экстрактов, в состав которых входят определенные действующие вещества в точно подобранных пропорциях. Это обеспечивается благодаря тщательному возделыванию культур и применению специальных методов изготовления лекарственных средств. Изучение мира растений позволяет создавать фитопрепараты, наиболее полно отвечающие потребностям современной медицины. Сегодня фитотерапия особенно привлекательна, так как на многих примерах показано, что экстракты лекарственных растений ни в чем не уступают по эффективности химическим веществам, а часто даже превосходят их. К фитопрепаратам больше не относятся как к препаратам второго сорта. Каждый из них имеет собственный профиль. Об их клинической значимости говорит тот факт, что крупнейшие фармакологические предприятия, десятилетиями производившие только синтетические препараты, буквально «прочесывают» леса в поисках целебных растений. Следует также отметить, что современные растительные препараты производятся с применением высоких технологий и проходят многоступенчатый контроль качества.

Физиотерапия

Современная медицина не мыслит себя без физиотерапии. Физиотерапия (греч. physis природа + therapeia лечение) - это один из методов лечения, в котором используются не химические факторы (лекарства), а физические: токи, магнитные поля, лазер, ультразвук, свет и т.п. Физиотерапия подбирается индивидуально в зависимости от особенностей человека и его заболевания. Она значительно повышает эффективность терапии заболеваний, которые не всегда хорошо поддаются медикаментозной терапии.

Физиотерапевтические процедуры улучшают периферическое и центральное кровообращение, оказывают болеутоляющее действие, улучшают питание тканей, нормализуют нарушенные иммунные процессы. В результате их применения исчезают или уменьшаются болевые ощущения, нормализуется секреторная и моторная функции органов, уменьшается активность воспалительных процессов, усиливаются восстановительные процессы и т.д.


Возврат к списку

Запишитесь на прием: